|
Alternatif Dilde Özet:
|
Диабетическая ретинопатия (ДР) является распространенным сосудистым осложнением сахарного диабета (СД) и занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к полной потере зрения. Распространенность СД в развитых странах составляет 4–17% от общей популяции. Количество больных СД и диабетической ретинопатией ежегодно увеличивается. Повреждение макулы – макулопатия может иметь место при любой стадии диабетической ретинопатии и проявляется, прежде всего, отеком сетчатки в макулярной области.
С тех пор, как в 1969 г. в литературе появилось первое сообщение об использовании рубинового лазера (λ=649 нм) для проведения прямой лазеркоагуляции (ЛК) микроаневризм, она является безусловным лидером среди всех методов лечения диабетического макулярного отека (ДМО). Эффективность ЛК при лечении фокальных отеков была доказана в ходе многоцентрового рандомизированного исследования Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Исследование показало, что лазерное лечение клинически значимого макулярного отека уменьшает риск снижения остроты зрения и увеличивает вероятность улучшения зрения.
В настоящее время общеприняты следующие методики лазерного лечения диабетического макулярного отека: фокальная надпороговая лазеркоагуляция; решетчатая надпороговая коагуляция; модифицированная фокальная «микрорешетка».
Несмотря на широкое применение надпороговой лазерной хирургии в лечении ДМО, существует ряд осложнений, которые могут возникнуть как в момент проведения процедуры, так и в различные сроки после лазерного лечения. К неизбежным функциональным осложнениям надпороговой ЛК в макуле относятся нарушение цветового зрения, контрастной чувствительности и центрального поля зрения. Некоторые из них могут стать стойкими и необратимыми, особенно в случае проведения грубой коагуляции, локализующейся вблизи аваскулярной зоны макулы. Интенсивное или многократное лазерное воздействие может вызвать фотохимическое повреждение сетчатки, появление хориоидальной неоваскуляризации и субретинального фиброза. Снижение зрительных функций через несколько лет после проведения ЛК может быть следствием увеличения атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя в зоне лазерного воздействия с формированием так называемой «ползучей» атрофии.
Экспериментальные исследования, выполненные в последнее время, показали, что для получения терапевтического эффекта достаточно вызвать повреждение непосредственно в пигментном эпителии сетчатки. Одна клетка пигментного эпителия имеет размер примерно 10 нм. Для увеличения температуры в пределах одной клетки пигментного эпителия необходимо уменьшить длительность лазерного воздействия до нескольких микросекунд, в то время как при обычной ЛК используется длительность импульса, равная 100–200 мс. Однако ультракороткий лазерный импульс, при энергии, достаточной для ожога пигментной клетки, становится опасным для других соседних структур глаза из-за риска образования газовых пузырьков и микровзрывов. Альтернативой единичному импульсу с высокой пиковой энергией является серия повторяющихся низкоэнергетических микроимпульсов. Как оказалось, в режиме повторения энергия каждого последующего микроимпульса накапливается внутри ткани-мишени, вызывая коагуляционный эффект. С другой стороны, в соседних тканях не достигается порог коагуляции, так как они успевают охладиться в течение промежутков между микроимпульсами.
Во время микрофотокоагуляции лазер генерирует лазерное излучение в виде «пакета» микроимпульсов, чередующихся с паузами. Время включения микроимпульса получило название «период включения» («ON-time»), соответственно, время паузы – «период отключения» («OFF-time»). Общая продолжительность «пакета» микроимпульсов составляет цикл. Количество циклов в секунду измеряется в герцах. Процент продолжительности времени включения в цикле – рабочий цикл. Другим важным показателем является скорость повторения, или количество микроимпульсов в секунду. Меньшая скорость повторения микроимпульсов означает уменьшение количества циклов в секунду, удлинение периода отключения и сокращение рабочего цикла. Клинический эксперимент показал, что рабочий цикл между 2% и 15% со скоростью повторения ниже 500 микроимпульсов в секунду является оптимальным. При большей скорости повторения микроимпульсов время отключения становится слишком коротким и эффект облучения начинает напоминать действие обычных лазеров с непрерывным излучением.
Попытки клинического применения микроимпульсного режима лазерного излучения начались в Германии в 1993 г. Roider J. с соавт. применили этот режим облучения при лечении диабетического макулярного отека, центральной серозной ретинопатии и макулярных друз. В литературе данная технология встречается под названием «микрофотокоагуляция», «селективная лазеркоагуляция сетчатки», «микроимпульсный (micropulse) лазер». Наши исследования показали равную эффективность фокальной методики микроимпульсного воздействия по сравнению с надпороговыми методами лазерного лечения.
Целью исследования явилась сравнительная оценка эффективности фокальной и панмакулярной методик субпороговой микроимпульсной диодлазерной коагуляции при лечении фокальных диабетических макулярных отеков.
|